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ブレーデンスケール

患者氏名   評価者氏名   評価年月日  

知覚の認知

圧迫による不快感に対して適切に対応できる能力
1. 全く知覚なし
痛みに対する反応(うめく,避ける,つかむ等)なし。この反応は,意識レベルの低下や鎮静による。あるいは体のおおよそ全体にわたり痛覚の障害がある。
2. 重度の障害あり
痛みのみに反応する。不快感を伝える時には,うめくことや身の置き場なく動くことしかできない。あるいは,知覚障害があり,体の1/2以上にわたり痛みや不快感の感じ方が完全ではない。
3. 軽度の障害あり
呼びかけに反応する。しかし,不快感や体位変換のニードを伝えることが,いつもできるとは限らない。あるいは,いくぶん知覚障害があり,四肢の1,2本において痛みや不快感の感じ方が完全でない部位がある。
4. 障害なし
呼びかけに反応する。知覚欠損はなく,痛みや不快感を訴えることができる。
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湿 潤

皮膚が湿潤にさらされる程度
1. 常に湿っている
皮膚は汗や尿などのために,ほとんどいつも湿っている。患者を移動したり,体位変換するごとに湿気が認められる。
2. たいてい湿っている
皮膚はいつもではないが,しばしば湿っている。各勤務時間中に少なくとも1回は寝衣寝具を交換しなければならない。
3. 時々湿っている
皮膚は時々湿っている。定期的な交換以外に,1日1回程度,寝衣寝具を追加して交換する必要がある。
4. めったに湿っていない
皮膚は通常乾燥している。定期的に寝衣寝具を交換すればよい。
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活動性

行動の範囲
1. 臥 床
寝たきりの状態である。
2. 座位可能
ほとんど,または全く歩けない。自力で体重を支えられなかったり,椅子や車椅子に座るときは,介助が必要であったりする。
3. 時々歩行可能
介助の有無にかかわらず,日中時々歩くが,非常に短い距離に限られる。各勤務時間中にほとんどの時間を床上で過ごす。
4. 歩行可能
起きている間は少なくとも1日2回は部屋の外を歩く。そして少なくとも2時間に1回は室内を歩く。
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可動性

体位を変えたり整えたりできる能力
1. 全く体動なし
介助なしでは,体幹または四肢を少しも動かさない。
2. 非常に限られる
時々体幹または四肢を少し動かす。しかし,しばしば自力で動かしたり,または有効な(圧迫を除去するような)体動はしない。
3. やや限られる
少しの動きではあるが,しばしば自力で体幹または四肢を動かす。
4. 自由に体動する
介助なしで頻回にかつ適切な(体位を変えるような)体動をする。
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栄養状態

普段の食事摂取状況
1. 不 良
決して全量摂取しない。めったに出された食事の1/3以上を食べない。蛋白質・乳製品は1日2皿(カップ)分以下の摂取である。水分摂取が不足している。消化態栄養剤(半消化態,経腸栄養剤)の補充はない。あるいは,絶食であったり,透明な流動食(お茶,ジュース等)なら摂取したりする。または,末梢点滴を5日間以上続けている。
2. やや不良
めったに全量摂取しない。普段は出された食事の約1/2しか食べない。蛋白質・乳製品は1日3皿(カップ)分の摂取である。時々消化態栄養剤(半消化態,経腸栄養剤)を摂取することもある。あるいは,流動食や経管栄養を受けているが,その量は1日必要摂取量以下である。
3. 良 好
たいていは1日3回以上食事をし,1食につき半分以上は食べる。蛋白質・乳製品を1日4皿(カップ)分摂取する。時々食事を拒否することもあるが,勧めれば通常捕食する。あるいは,栄養的におおよそ整った経管栄養や高カロリー輸液を受けている。
4. 非常に良好
毎食おおよそ食べる。通常は蛋白質・乳製品を1日4皿(カップ)分以上摂取する。時々間食(おやつ)を食べる。捕食する必要はない。
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摩擦とずれ 1. 問題あり
移動のためには,中等度から最大限の介助を要する。シーツでこすれずに体を移動することは不可能である。しばしば床上や椅子の上でずり落ち,全面介助で何度も元の位置に戻すことが必要となる。痙攣,拘縮,振戦は持続的に摩擦を引き起こす。
2. 潜在的に問題あり
弱々しく動く。または最小限の介助が必要である。移動時皮膚は,ある程度シーツや椅子,抑制帯,補助具などにこすれている可能性がある。たいがいの時間は,椅子や床上で比較的良い体位を保つことができる。
3. 問題なし
自力で椅子や床上を動き,移動中十分に体を支える筋力を備えている。いつでも,椅子や床上で良い体位を保つことができる。
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